Folge: In vielen Fällen müssen Sie mehr als 50% der Behandlungskosten selbst tragen.
Für Sie bedeutet dies, dass Sie beim Zahnersatz die höchsten Zuzahlungen im Gesundheitssektor zu tragen haben. Es entstehen Ihnen also hohe finanzielle Belastungen. Einer Statistik zufolge sucht jeder ab dem 30. Lebensjahr noch mehr als 40-mal einen Zahnarzt auf. Eine private Zahnzusatzversicherung ist demzufolge eine wirklich sinnvolle Maßnahme.
Im folgenden zeigen wir Ihnen auf welche Leistungen die gesetzliche Kasse Ihnen bietet
bzw. nicht bietet:
- Zahnersatz / Regelversorgung
- Kieferorthopädie
- Inlays
- Kunststofffüllungen
- Prophylaxe
- Wurzelbehandlung
- Funktionsanalyse
Zahnersatz / Regelversorgung
Für Zahnersatz gibt es den befundbezogenen Festzuschuss. Die Kassen orientieren sich an einem befundbezogenen Festzuschusssystem. Man hat von standardisiert festgelegten Befunden die Kosten ermittelt, die bei einer medizinisch notwendigen und völlig ausreichenden Versorgung entstehen und mit deren Hilfe einen Katalog erstellt.
Im Allgemeinen spricht man hier von der sogenannten Regelversorgung. Die Regelversorgung beinhaltet die preiswertesten medizinisch notwendigen Behandlungen. Auf der Basis der Regelversorgung errechnet sich somit für den Patienten der Festzuschuss.
Die Höhe des Festzuschusses beträgt in der Regel 50% von den Kosten der Regelversorgung. Man hat die Möglichkeit, den Festzuschussanteil durch ein gut geführtes Bonusheft zu erhöhen, bis zu 65%. Voraussetzung dafür ist, dass der Patient nachweisen kann, dass er regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen bei Zahnarzt wahrgenommen hat.
- kein Bonusheft geführt → 50% Festzuschuss
- gut geführtes Bonusheft 5 Jahre → 60% Festzuschuss
- gut geführtes Bonusheft 10 Jahre → 65% Festzuschuss
In der Praxis fallen die Kosten für Zahnersatz viel höher aus als die Kosten der Regelversorgung. Denn den meisten Patienten ist ihr Lachen kostbar und sie achten auf Ästhetik oder auf hochwertige Behandlungsmethoden. Das bedeutet wiederum für den Patienten steigende private Kosten, die weit über 50% Eigenanteil liegen können.
Berechnungsbeispiel: Befund Einzelzahnlücke*
| Zahnersatzver- sorgung durch |
Brücke (Regelversorgung) |
Voll verblendete Brücke |
Implantat |
|---|---|---|---|
| Gesamtkosten der Behandlung |
700,00 € | 1.000,00 € | 1.800,00 € |
| Festkostenzuschuss der GKV |
350,00 € | 350,00 € | 350,00 € |
| Ihre Kosten ohne Zusatzversicherung |
350,00 € | 650,00 € | 1.450,00 € |
| Ihre Kosten mit Topschutz |
0,00 € | 200,00 € | 360,00 € |
| Ihr Ersparnis | 350,00 € | 450,00 € | 1.090,00 € |
* Rechenbeispiel mit TopSchutzTarif: 80% Kostenerstattung vom Rechnungsbetrag.
Kieferorthopädie
Versicherte haben Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung in medizinisch begründeten Indikationsgruppen (KiG-Klassen 1-5), bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigen oder zu beeinträchtigen drohen. Die Leistung muss ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und sich im Rahmen des Notwendigen bewegen.
So definiert es die gesetzliche Krankenkasse.
Leider wird die kieferorthopädische Behandlung von den gesetzlichen Krankenkassen nur noch in schwierigen Fällen übernommen, nämlich wenn eine Fehlstellung nach den Graden KIG 3 bis KIG 5 vorliegt. Eingestuft wird der Patient in die kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KiG) durch eine Untersuchung vom Zahnarzt oder Kieferorthopäden. Dieser legt den Grad der Fehlstellung anhand des KiG-Systems fest.
In der Regel leistet die gesetzliche Krankenkasse für Erwachsene überhaupt nicht mehr für die Beseitigung von Zahnfehlstellungen durch kieferorthopädische Maßnahmen.
Aber auch bei Kindern leistet die gesetzliche Krankenkasse immer seltener, da ca. 80% der Patienten in die KiG-Klasse 1-2 eingestuft werden. Leittragende sind hier vor allem die Eltern. Diese müssen die Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung, die zwischen 2.500- 5.500 Euro liegen können, privat tragen.
Ferner ist zu beachten, dass auch in dem Fall, dass die gesetzliche Krankenkasse leistungspflichtig ist und eine Fehlstellung nach den Graden KIG 3 bis KIG 5 vorliegt, (immer) noch private Kosten entstehen können.
Eine Zahnzusatzversicherung, die den Bereich der kieferorthopädischen Behandlung abdeckt, sollte demnach auf die obrigen Umstände reagieren können.
Hinweis: Eltern sollten deshalb schon frühzeitig über den Abschluss einer Zahnzusatzversicherung mit kieferorthopädischen Leistungen für ihre Kinder nachdenken. Wird jedoch vom Zahnarzt oder Kieferorthopäden eine Zahnfehlstellung diagnostiziert, ist es für einen Abschluss meist zu spät. Der ideale Zeitpunkt für den Abschluss einer Zahnzusatzversicherung liegt vor dem 5. Lebensjahr des Kindes.
Inlays
Für Inlays (siehe Wiki-Zahn.de) gibt es von der gesetzlichen Kasse keinen Festzuschuss. Nach Kassenrichtlinien gelten Inlays nicht als Zahnersatz.
Die Kasse zahlt für ein Inlay ausschließlich den Zuschuss für eine Amalgamfüllung.
Kunstofffüllung
Für Kunststofffüllungen (siehe Wiki-Zahn.de) gibt es von der gesetzlichen Kasse keinen Festzuschuss.
Die Kasse zahlt für eine Kunststofffüllungen ausschließlich den Zuschuss für eine Amalgamfüllung.
Prophylaxe
Die Entfernung von harten und weichen Zahnbelägen übernimmt die gesetzliche Kasse 1x pro Jahr.
Oft reicht diese Behandlung bei (den meisten) vielen Patienten nicht aus. Eine weitaus umfangreichere und gründlichere professionelle Zahnreinigung (PZR siehe Wiki-Zahn.de) wird empfohlen, um den Zahnstatus mit einer gezielten Vorsorge solange wie möglich zu erhalten.
Bei Kindern wird die Prophylaxe (siehe Wiki-Zahn.de) von der gesetzliche Kasse übernommen. Diese ist jedoch nicht zu vergleichen mit einer hochwertigen professionellen Zahnreinigung.
Eine gute Zahnzusatzversicherung übernimmt die Kosten einer professionelle Zahnreinigung.
Wurzelbehandlung
Die Kosten einer Wurzelbehandlung (siehe Wiki-Zahn.de) werden nur noch in bestimmten Fällen von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen, nämlich dann, wenn die Behandlung dazu dient, erhaltungswürdige Zähne zu retten und die Zahnerhaltung im Rahmen einer Wurzelbehandlung für wirtschaftlich, ausreichend und zweckmäßig eingestuft wird.
- Erhalt einer ununterbrochenen Zahnreihe
- Erhalt eines bestehenden Zahnersatzes
- Vermeidung von Freiendsituationen
Bitte beachten Sie, dass selbst bei der Behandlung durch die gesetzliche Krankenkasse zusätzliche Kosten auf Sie zu kommen können. Moderne Behandlungsmethoden, die von dem Grundsatz der gesetzlichen Krankenkasse - Behandlung muss wirtschaftlich, ausreichend und zweckmäßig sein - abweichen, müssen privat gezahlt werden.
Funktionsanalyse
Funktionsanalytische und funktionstherapeutische (siehe Wiki-Zahn.de) Maßnahmen haben den Zweck, Störungen der Funktion der Kiefergelenke, der Kaumuskulatur und der Zähne zu diagnostizieren und zu beheben.
Beschwerden, die aus Störungen der Funktion der Kiefergelenke, der Kaumuskulatur und der Zähne entstehen, sind:
- Rücken- oder Nackenverspannungen
- Kopfschmerzen
- Zähneknirschen
Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen gehören nicht zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung.
Eine private Zahnzusatzversicherung leistet in diesem Bereich, wenn eine medizinische Notwendigkeit für diese Maßnahme nachgewiesen werden kann.